De bedrijfsarts delegeert

Taakdelegatie in het centrum van de aandacht

Taakdelegatie in de bedrijfsgezondheidszorg staat vol in de aandacht. Niet alleen het arbo-werkveld, maar ook de overheid toont sinds 2017 interesse. De oorzaak voor deze verschuiving is te vinden in het dreigend tekort aan bedrijfsartsen. Vanuit het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid werd een kwartiermaker aangesteld om het tekort te onderzoeken en met aanbevelingen te komen om dit aan te pakken. Deze kwartiermaker kwam met een vrij somber rapport. Hierin werd taakdelegatie als één van de mogelijke oplossingen genoemd. Het ministerie gaf vervolgens het onderzoeksinstituut NIVEL de opdracht deze optie nader te onderzoeken. Het resultaat van dit onderzoek “Kansen van taakdelegatie en taakherschikking in de bedrijfsgezondheidszorg” werd op 31 januari j.l. aan de tweede kamer aangeboden. Na een snelle scan van de tekst (totaal rapport beslaat 100 pagina’s) kwam ik tot de conclusie dat er weinig nieuws onder zon was. NIVEL schetste een voorzichtig positief beeld met betrekking tot de inzet van taakdelegatie en adviseerde "taakdelegatie als instrument verder te exploreren, de huidige richtlijnen daarvoor aan te scherpen en lering te trekken uit de variatie in de huidige praktijk van taakdelegatie. Hier ligt bij uitstek een taak voor het veld." Ondanks het feit dat onderzoeksrapporten niet de meest toegankelijke documenten zijn, heb ik de tanden op elkaar gezet en ben ik dieper in het rapport gedoken. Dat leverde uiteindelijk toch een scherper beeld op, wat praktische aanbevelingen en ook een aantal verrassende conclusies. Deze blog richt zich overigens alleen op de conclusies van NIVEL met betrekking tot taakdelegatie; taakherschikking laat ik buiten beschouwing. Hier zitten volgens NIVEL ook meer (juridische) haken en ogen aan.

5 voor 12; komende 17 jaar zal 70% bedrijfsartsen uitstromen

Zoals genoemd was het (dreigend) tekort aan bedrijfsartsen de belangrijkste factor om taakdelegatie nader te onderzoeken. Dreigend heb ik expres tussen haakjes gezet omdat het tekort eigenlijk nu al voelbaar is. Deze factor komt in het rapport goed naar voren. Ondanks de lopende wervingscampagne valt niet te verwachten dat er de komende jaren voldoende instroom zal zijn om het tekort nu en in de toekomst op te lossen. De volle omvang van dit probleem drong pas tot mij door toen ik de tabel met achtergrondgegevens van de bedrijfsartsen die aan het onderzoek deel namen zag: 59,3 % zit in de leeftijdscategorie van 51 t/m 60 jaar en 21,9% is 61 en ouder. Deze cijfers komen overeen met eerdere gegevens uit een capaciteitsonderzoek. Dit wordt nog eens ondersteund door het feit dat de gemiddelde leeftijd van bedrijfsartsen in Nederland 55,5 jaar is. Op basis van leeftijd zal de komende jaren dan ook ongeveer 70% van het bedrijfsartsen uitstromen. Tel bij dit natuurlijke verloop nog eens op dat de vraag naar bedrijfsartsen door verschillende ontwikkelingen sterk toe neemt en je beseft dat het 5 voor 12 is.

Er is sprake van een opdracht; de bedrijfsarts staat centraal

Het NIVEL-rapport maakt duidelijk dat de bedrijfsarts centraal staat bij taakdelegatie. Om maar even met de deur in huis te vallen:

“Delegatie van taken van de bedrijfsarts kan niet buiten hem om plaatsvinden. Het initiatief daarvoor dient uit te gaan van de bedrijfsarts zelf; als het initiatief van een ander, meer in het bijzonder de arbodienst uitgaat, dienen de delegatie en de voorwaarden waaronder die plaatsheeft, in overleg met hem plaats te vinden en zijn instemming te hebben.”

Zeker dit laatste punt blijkt in praktijk belangrijk te zijn. Vanuit TriageExpert benoemen wij dit bij elke taakdelegatie implementatie, omdat het initiatief vaak níét bij de bedrijfsarts ligt, maar juist bij de directie of casemanagers. Heel simpel vertaald: geen bedrijfsarts, geen taakdelegatie. Uit de Wet BIG worden in het rapport de volgende vier voorwaarden voor delegatie van bedrijfsgeneeskundige taken gedistilleerd:

• er is sprake van een opdracht;

• daarbij worden zo nodig (voldoende) aanwijzingen gegeven c.q. in acht genomen;

• de bekwaamheid van de opdrachtnemer wordt beoordeeld (door opdrachtgever én – nemer);

• en er wordt voorzien in adequaat toezicht en/of de mogelijkheid van tussenkomst.

Daar wordt vanuit jurisprudentie nog een vijfde randvoorwaarde aan toegevoegd:

• werknemers worden geïnformeerd over de delegatie en de daarbij behorende verantwoordelijkheidsverdeling (met inbegrip van de mogelijkheid de bedrijfsarts (persoonlijk) te consulteren).

In de focusgroepen van het onderzoek kwamen 4 randvoorwaarden voor taakdelegatie naar voren die hier sterk op aansluiten: protocollering, regelmatig contact, afspraken maken en een continu proces van controle/toetsing.

Aanwijzingen: protocolleren

Richtlijnen en protocollen zijn belangrijke hulpmiddelen om het geven van aanwijzingen voldoende te borgen; de bedrijfsarts is immers niet altijd zelf aanwezig. In het NIVELrapport wordt het volgende aangegeven:

“Bij taakdelegatie spelen richtlijnen een belangrijke rol. De bedrijfsarts behoort bij het geven van opdrachten aan de gedelegeerde immers voldoende aanwijzingen te geven. Die aanwijzingen kunnen individueel zijn, maar ook zijn opgenomen in een richtlijn, die in algemene zin op de betreffende situatie van toepassing is. Ook een combinatie van algemene en individuele aanwijzingen kan aan de orde zijn.”

Voor de individuele aanwijzingen is de in de focusgroep genoemde randvoorwaarde van regelmatig contact weer belangrijk. Er zijn ook mogelijkheden om de gedelegeerde meer ruimte voor zelfstandig handelen te bieden. Hiervoor wordt een interessante optie specifiek benoemd:

“Een ‘als-dan opdracht’ houdt in dat als de gedelegeerde vaststelt dat aan de in de opdracht genoemde voorwaarden is voldaan, de betreffende verrichting kan worden gedaan.”

In overleg met de verantwoordelijke bedrijfsarts(en) kan een set van voorwaarden, beslisregels en daarbij behorende vervolgstappen worden geformuleerd. Een mooi recent voorbeeld is Re-integratieStart-triage die TriageExpert in overleg met een groep bedrijfsartsen heeft ontwikkeld. Hierbij zijn als-dan opdrachten verwerkt in beslisbomen, die voor de start van re-integratie bij kort verzuim kunnen worden gebruikt. De werkwijze van de bedrijfsartsen is hierbij vertaald naar een sterk geprotocolleerde werkwijze, zodat niet alle werknemers voor de start van de re-integratie door de bedrijfsarts hoeven te worden gezien.

Bekwaamheid; bedrijfsartsen zien door de bomen het bos niet

In het NIVEL-rapport wordt uitgebreid stil gestaan bij de bekwaamheid van de gedelegeerde. Uit de focusgroepen komt een signaal dat als een noodkreet kan worden opgevat: “Om de ‘wirwar aan functionarissen’ tegen te gaan is er behoefte aan meer eenduidigheid in de competenties van de verschillende soorten andere/ondersteunende functionarissen.” Dit wordt in het rapport verder uitgewerkt:

“Onder nagenoeg alle geconsulteerde bedrijfsartsen en stakeholders bestaat zorg over de verschillende functiebenamingen van de functionarissen aan wie de bedrijfsarts in de praktijk taken delegeert. Deels is dit het gevolg van het feit dat de betreffende functies zich specifiek richten op een deel van de bedrijfsgezondheidszorg, zoals verzuimbegeleiding, werkhervatting (re-integratie), preventie en arbeidsomstandigheden. En ook betreft het functies die taken binnen het brede psychosociale, gedragswetenschappelijke en maatschappelijk domein uitvoeren. Dat neemt echter niet weg dat bij taakdelegatie duidelijk moet zijn wat een functionaris weet, kan en doet. Er is steeds een minimale set competentie-eisen nodig waarop taakdelegatie in de praktijk efficiënt en verantwoord ingericht kan worden.”

Er bestaat dan ook de behoefte aan uniformering:

“Voor samenwerking is van belang dat competenties en kwalificaties van de diverse functies binnen de bedrijfsgezondheidszorg daar waar mogelijk worden geüniformeerd. Zo wordt voorkomen dat verschillende aanduidingen voor dezelfde functies tot onduidelijkheden leiden. Voor veel functies bestaan reeds helder omschreven deskundigheidsgebieden, opleidingstrajecten, exameneisen en registraties; voor andere functies is dit minder het geval. Hier kan een taak voor de wetgever zijn weggelegd, maar vooral ook voor het veld (i.c. de beroepsverenigingen) dat hier verregaand ordenend in kan optreden.”

Naast de opleiding is training on the job een belangrijk aspect voor verdere ontwikkeling en meer ruimte in taken. Daarnaast wordt een signaal gegeven aan de opleiders om tot ‘opleidingsprofielen’ te komen.

“In meerdere praktijken zien we dat functionarissen on the job worden opgeleid en steeds zelfstandiger met complexere gevallen leren omgaan. Dat geldt bijvoorbeeld ook voor de praktijkondersteuner bedrijfsarts (POB). De POB-opleiding kan verder groeien, maar zou ook afgestemd moeten worden met de reeds bestaande (interne en externe) opleidingen voor bijvoorbeeld (register) casemanagers en verzuimconsulenten, die reeds beroepsverenigingen en registers kennen.”

Bedrijfsartsen zullen in praktijk heel kritisch naar deze verruiming van taken moeten kijken. Functionarissen aan wie taken worden gedelegeerd komen in aanraking met een grote diversiteit aan casussen. Zodra in de taak een vorm van interpretatie/afweging wordt opgenomen, ontstaat er een kwetsbaarheid in de constructie. Wanneer is iemand voldoende opgeleid/bekwaam om zelfstandig te bepalen welke casus wel of niet door kan worden afgehandeld? Complexe, multi-factoriële casuïstiek valt moeilijk in beslisregels te vatten.

Toezicht en de mogelijkheid tot overname In de focusgroepen werd het belang van frequent en structureel overleg benadrukt; niet alleen voor afstemming, maar ook om de gedelegeerde taken te controleren.

“Essentieel is dat er regelmatig en intensief overleg is tussen de persoon die een taak delegeert en de gedelegeerde. Verder werd aangegeven dat er onderling duidelijke afspraken gemaakt dienen te worden, waarbij ook moeten worden gecontroleerd of en hoe zij zijn nagekomen.”

Belangrijk zijn ook de overdrachtsindicaties die de NVAB noemt in haar verenigings-standpunt. Wanneer wordt de bedrijfsarts actief geïnformeerd:

“mocht de gedelegeerde menen dat van een richtlijn moet worden afgeweken, dan zal hij daarover overleg moeten voeren met de opdrachtgever (bedrijfsarts)”

De bereikbaarheid van de bedrijfsarts is een belangrijk aspect, des temeer omdat de bedrijfsarts adviezen zal moeten toetsen:

“Overleg met de bedrijfsarts moet altijd mogelijk zijn, desgewenst op korte termijn en in elk geval voordat over de casus wordt gerapporteerd."

Om alle afspraken tussen de bedrijfsarts en zijn gedelegeerden te borgen kun je eigenlijk niet om een kwaliteitssysteem heen:

“Het bestaan van een transparant en expliciet (kwaliteits)systeem kwam in alle drie de focusgroepen naar voren als een belangrijke voorwaarde voor het slagen van taakdelegatie en/of taakherschikking in de praktijk.”

Het delegeren van ‘medische’ taken

De grootste verrassing van het NIVEL-rapport zit hem in de omschrijving van de taken die mogen worden gedelegeerd. De visie van NIVEL gaat verder dan wat ik tot nu toe heb gelezen. Er zijn veel taken die in aanmerking komen voor delegatie: “De online peiling laat zien dat bedrijfsartsen vooral mogelijkheden zien voor taakdelegatie en/of taakherschikking ten aanzien van informatieverwerking, preventie, eenvoudige ziekteverzuimbegeleiding en procesbegeleiding.” Echt spannend wordt het als er naar zogenaamde ‘medische’ taken wordt gekeken. NIVEL keert daarvoor terug naar de oorsprong van taakdelegatie: de wet BIG.

“De voorwaarden waaronder delegatie van taken mag plaatsvinden zijn ontwikkeld in de context van de regeling van de voorbehouden handelingen in de Wet BIG (art. 35-38). Deze regeling is het vertrekpunt geworden voor de kaders waarbinnen taakdelegatie in het algemeen mag plaatsvinden, dus ook als formeel geen sprake is van een voorbehouden handeling (en dat geldt voor de meeste taken die de bedrijfsarts uitvoert).”

De conclusie dat voorbehouden handelingen weinig voor komen in de praktijk van de bedrijfsarts wordt verder onderbouwd:

“Vastgesteld moet echter worden dat bedrijfsartsen nauwelijks handelingen uitvoeren die als voorbehouden handeling in de zin van de Wet BIG kunnen worden aangemerkt. Gedacht kan worden aan (kleine) heelkundige handelingen en wellicht ook aan het voorschrijven van medicatie. Het afnemen van een anamnese, het stellen van een diagnose, eenvoudig lichamelijk onderzoek, het opstellen van behandelplannen en psychotherapeutische begeleiding – die een belangrijk deel van het werk van de bedrijfsarts vormen – zijn geen voorbehouden handelingen in de zin van de Wet BIG.”

Wat betreft NIVEL maakt het voor taakdelegatie niet uit of een taak voorbehouden is aan de bedrijfsarts:

“Voor de vraag of taakdelegatie mogelijk is, maakt het geen verschil of de betreffende taak van de bedrijfsarts al dan niet wettelijk is voorbehouden aan de bedrijfsarts (zoals het verrichten van aanstellingskeuringen). Alle taken die binnen het deskundigheidsgebied van de bedrijfsarts liggen zijn in beginsel vatbaar voor delegatie, waarbij uiteraard aan de daarvoor geldende voorwaarden moet zijn voldaan. Uit die voorwaarden kunnen beperkingen voor de delegatie voortvloeien.”

“In hoeverre de taken van de bedrijfsarts kunnen worden gedelegeerd aan andere beroepsbeoefenaars, is primair aan het veld. Het is uiteindelijk de beroepsgroep die, al dan niet in samenspraak met andere beroepsgroepen, binnen het boven geschetste kader meer in het algemeen moet uitmaken welke taken zich lenen voor delegatie, in welke mate, aan wie en onder welke voorwaarden. In de praktijk van alledag kan vervolgens verdere verfijning plaatsvinden.”

In dit kader is de volgende uitspraak uit een focusgroep (en dus van een bedrijfsarts) nog interessant:

“In de beïnvloeding van verzuim speelt medische kennis een veel minder grote rol dan het goed kunnen luisteren, het in staat zijn om met weerstand om te kunnen gaan, mensen te motiveren en te ondersteunen. Dat zijn vaardigheden die niet voorbehouden zijn aan mensen met een BIG registratie.”

Deze laatste constatering sluit mooi aan bij de praktijk. Wij zien dat bij arbodiensten casemanagers (niet BIG-geregistreerd) in taakdelegatie een deel van de verzuimbegeleiding uitvoeren. De uitvraag van medische gegevens is daarbij sterk geprotocolleerd door middel van onze triages. Verder luisteren zij en geven daarmee aandacht. Ook weer geprotocolleerd onderzoeken zij samen met werknemers mogelijkheden en oplossingen en creëren ze draagvlak voor re-integratie. Conclusies die verder gaan dan de eerdergenoemde als-dan regels worden altijd voorgelegd aan de bedrijfsarts voordat er naar de werkgever wordt gerapporteerd. In praktijk zijn er zelfs casemanagers die met behulp van triages de Probleemanalyse voorbereiden. Ook hier is de uitvraag weer sterk gestandaardiseerd en is er een coachende rol van de bedrijfsarts. De uiteindelijke Probleemanalyse die naar werkgever en werknemer wordt gestuurd wordt altijd gecontroleerd en aangevuld in overleg met of door de bedrijfsarts.

Het hete hangijzer: de aansprakelijkheid van de bedrijfsarts

De eindverantwoordelijk van de bedrijfsarts voor de taken die hij delegeert is een beladen onderwerp. Wat gebeurt er als de gedelegeerde fouten maakt. NIVEL brengt in het rapport enige nuancering aan:

“Eindverantwoordelijkheid is juridisch gezien dus een lastig begrip. Bij delegatie is ieder verantwoordelijk voor zijn of haar aandeel in het geheel. Geheel zonder problemen is dat niet, met name als taken zijn gedelegeerd aan personen die niet tuchtrechtelijk of anderszins ter verantwoording kunnen worden geroepen. Bij de vraag aan welke beroepsbeoefenaar een bepaalde taak wordt gedelegeerd zal met dit punt rekening moeten worden gehouden.”

“Voor delegatie van taken biedt de wet ruime mogelijkheden, mits aan de daarvoor geldende voorwaarden is voldaan. De delegerende bedrijfsarts blijft in elk geval verantwoordelijk voor de opdracht, het geven van voldoende aanwijzingen, de inschatting van de bekwaamheid van de gedelegeerde, het op adequate wijze voorzien in toezicht / tussenkomst en de informatievoorziening. Binnen deze grenzen krijgt de gedelegeerde echter een eigen bevoegdheid en daarmee corresponderende verantwoordelijkheid, waarop de delegerende bedrijfsarts – tuchtrechtelijk – niet meer kan worden aangesproken. Dit hangt samen met het feit dat voor een tuchtrechtelijke veroordeling de betreffende beroepsbeoefenaar persoonlijk een verwijt moet kunnen worden gemaakt. Wanneer wordt gesteld dat de delegerende bedrijfsarts ‘eindverantwoordelijk’ blijft voor de gedelegeerde taken, dient deze verantwoordelijkheidsverdeling goed in het oog te worden gehouden. Civielrechtelijke aansprakelijkheid is afhankelijk van de juridische context waarin de delegatie plaatsvindt.”

Interessant aspect is dat niet alleen de bedrijfsarts de bekwaamheid van de gedelegeerde moet beoordelen, maar dat deze daar zelf ook een verantwoordelijkheid in heeft: “Voor de verdere uitvoering is alleen de gedelegeerde verantwoordelijk, die verder ook zijn eigen bekwaamheid correct zal moeten inschatten.”

Het medisch dossier

Uiteraard speelt privacy ook bij taakdelegatie en grote rol. Als de gedelegeerde rechtstreeks betrokken is bij de uitvoering van taken van de bedrijfsarts, dan geldt het volgende met betrekking tot de toegang tot medische gegevens: “Indien en voor zover daarvoor medische gegevens noodzakelijk zijn, heeft de gedelegeerde toegang tot medische gegevens. De gedelegeerde heeft dan een afgeleid beroepsgeheim en mag met de gegevens alleen doen wat de bedrijfsarts ook zou mogen doen.” Binnen het kader van een functionele eenheid kan daar nadere invulling aan worden gegeven: “In de literatuur/toepasselijke richtlijnen wordt in dit verband ook wel gesproken van de ‘functionele eenheid’: een groepering van personen die als een team op directe of gelijkgerichte wijze betrokken is bij het doel waarvoor de medische gegevens worden uitgewisseld. Deze omschrijving kan overigens onbedoeld de indruk wekken dat het om een vast team gaat.

” Uiteindelijk zal op taakniveau moeten worden bekeken of toegang tot medische gegevens noodzakelijk is: “De toegang tot medische gegevens is echter niet team- of functie gebonden, maar taak gerelateerd. Van belang is uiteraard dat over de gegevensuitwisseling goede afspraken worden gemaakt, die ook kenbaar zijn voor de werknemer.”

Maakt taakdelegatie werk aantrekkelijker voor bedrijfsartsen?

NIVEL geeft aan dat nader moet worden onderzocht of taakdelegatie geschikt is voor alle werkgever en werknemers. Ik zou daaraan toe willen voegen dat het de vraag is of taakdelegatie geschikt is voor alle bedrijfsartsen. Het delegeren van taken door een bedrijfsarts heeft namelijk een grote impact op zijn eigen werkzaamheden. Of er daarbij sprake is van versmalling van het eigen takenpakket, verdieping door het verdwijnen van routinematige werkzaamheden en/of juist verbreding omdat hij meer moet gaan aansturen is sterk afhankelijk van het persoonlijke perspectief van een bedrijfsarts.

“Focusgroep laat zien dat er ondanks de vele voordelen en de noodzakelijkheid om anders te gaan werken er vanuit de groep van bedrijfsartsen veel onzekerheid bestaat wat dit voor hun functie-inhoud gaat betekenen.”

De volgende twee citaten laten zien dat bedrijfsartsen de verandering van hun takenpakket verschillend kunnen ervaren:

“De waardering van taakdelegatie bleek ook samen te hangen met hoe zij hun vak willen invullen, en of zij het aansturen van andere functionarissen en het zich richten op alleen complexe problematiek zien als een uitdaging en een verrijking van hun rol. Sommige deelnemers zijn in die zin zeer positief over taakdelegatie en geven aan dat daardoor hun werkplezier is vergroot.”

“Andere deelnemers zijn van mening dat taakdelegatie niet tot gevolg mag hebben dat de bedrijfsarts zich vervolgens alleen nog maar met deze complexe gevallen bezighoudt. Dit zou een te enge, voornamelijk medische/technische invulling van het vak betekenen, waardoor voor hen het werkplezier juist afneemt.”

Omdat de bedrijfsarts uiteindelijk zelf verantwoordelijk is voor wat (en of) hij delegeert, heeft hij in belangrijke mate controle over de rol- en taakverdeling. Daarnaast blijft er in de markt ruimte voor solistische bedrijfsartsen die in alle opzichten een centrale rol spelen bij werkgevers die daar behoefte aan hebben.

Twee vragen en nog geen definitief antwoord

Het NIVEL-onderzoek ging uit van twee vragen: 1. onder welke voorwaarden zijn/is taakdelegatie en/of taakherschikking verantwoord en efficiënt; 2. kunnen/kan taakdelegatie en/of taakherschikking bijdragen aan het verkleinen van het tekort aan bedrijfsartsen, nu en in de toekomst. De eerste onderzoeksvraag kon aan de bestaande praktijk worden getoetst. Taakdelegatie wordt immers al lange tijd toegepast en de praktijkbeschrijvingen in het rapport laten zien dat dit goed kan werken en resultaat oplevert. In het NIVEL-rapport zitten al wat aanwijzingen hoe de voorwaarden kunnen worden aangescherpt. Eén daarvan heeft betrekking op het verenigingsstandpunt van de NVAB:

“Binnen het juridisch kader geeft het NVAB standpunt taakdelegatie handvatten voor de praktijk maar we zien ook dat taakdelegatie in de praktijk op verschillende manieren wordt georganiseerd en toegepast. Binnen de NVAB is een werkgroep die zich actief met dit onderwerp bezighoudt. Aan de hand van de vijf kernvoorwaarden voor delegatie die in het juridisch kader zijn geïdentificeerd kan het standpunt nader worden geactualiseerd en gespecificeerd.”

Dit advies is opgepakt door de NVAB. Op de NVAB-site wordt daar het volgende over aangegeven:

“De NVAB werkt momenteel aan actualisatie van haar standpunt taakdelegatie. Dit wordt besproken tijdens de voorjaarsledenvergadering op 12 april 2018.”

Steeds meer arbodiensten werken actief aan de inrichting van taakdelegatie, als het goed is uiteraard in overleg met de bedrijfsartsen die hierbij betrokken zijn. Het NIVEL-rapport laat ook meer dan voldoende aanknopingspunten zien om hier mee door te gaan. Aanscherping van het NVAB-standpunt kan uiteindelijk helpen bij de borging van de voorwaarden. Wat betreft de tweede onderzoeksvraag:

“Ook komt naar voren dat nog niet duidelijk is in hoeverre taakdelegatie dé oplossing is voor het tekort aan bedrijfsartsen in Nederland. Nader onderzoek is nodig om vast te stellen dat taakdelegatie de aantrekkelijkheid van het beroep van de bedrijfsarts verhoogt en daarmee ook de (zij)instroom in het vak. Ook is nader onderzoek nodig om te bepalen of taakdelegatie voor alle typen werkgevers en werknemers even geschikt is.”

Mogelijk wordt deze vraag nog nader onderzocht. Ook bij een toename van (zij)instroom in het vak blijft taakdelegatie noodzakelijk om het al bestaande tekort te ondervangen.