Bijgewerkt op: 13 jul. 2020
Donderslag bij heldere hemel
Soms moet een idee even rijpen. In april 2019 dook er een concept bijlage bij het verenigingsstandpunt over Taakdelegatie van de NVAB op. Het onderwerp was Supervisie. In dit document werd Supervisie (aan artsen die niet bedrijfsarts zijn) naast Taakdelegatie gezet. De NVAB vroeg een aantal partners feedback op dit stuk. Daarna werd het heel lang stil …..
En toe verscheen als een donderslag bij heldere hemel op 16 juni jongstleden een herzien standpunt Taakdelegatie. In deze nieuwe versie wordt niet alleen aandacht aan supervisie besteed. Daarnaast is het gebied waarop bedrijfsartsen taken kunnen delegeren verder uitgebreid naar preventie. Ook dat zat al een tijdje in de pen. Taakdelegatie op preventief gebied gebeurt ook al langer, zeker in de uitvoering van PMO’s en bij vaccinatie, maar tot nu ontbrak hiervoor een duidelijk omschreven kader.
De uitbreiding van de visie op taakdelegatie is niet alleen een stap verder in professionalisering, maar vergroot ook het potentieel van deze constructie. Dat is ook hard nodig omdat het tekort aan bedrijfsartsen steeds voelbaarder wordt.
Supervisie: een bijzondere vorm van Taakdelegatie
Laat ik starten met het tweede deel van het standpunt: Supervisie; dat vinden wij het spannendst! In tegenstelling tot het eerste concept dat ik vorige jaar heb gezien wordt Supervisie niet meer als aparte constructie ‘naast’ Taakdelegatie gezet. In het standpunt tref je de volgende beschrijving:
“In de bedrijfsgezondheidszorg verlenen behalve bedrijfsartsen ook (basis)artsen zorg die behoort tot de taken van de bedrijfsarts. Een (basis)arts (zowel een arts in opleiding tot bedrijfsarts –aios bedrijfsgeneeskunde- als een arts niet in opleiding tot bedrijfsarts, -anios-) mag alle taken van de bedrijfsarts uitsluitend uitvoeren onder begeleiding en toezicht van een bedrijfsarts. Deze begeleiding en toezicht noemen we supervisie. Deze vorm van supervisie is een bijzondere vorm van taakdelegatie, die alleen van toepassing is op de aios bedrijfsgeneeskunde en de anios werkzaam in de bedrijfsgezondheidszorg.“
Supervisie is dus een bijzondere vorm van taakdelegatie. Wat mij betreft is dat volstrekt logisch.
Zowel bij taakdelegatie als supervisie draait het om voorbehouden handelingen (in dit geval van een bedrijfsarts) die onder strikte voorwaarden door anderen (geen bedrijfsarts) mogen worden uitgevoerd. De voorwaarden tref je in artikel 35 en 38 van de Wet BIG. In deze wet worden Taakdelegatie en Supervisie echter niet genoemd. Er is slechts één set van voorwaarden voor het door anderen uit laten voeren van voorbehouden handelingen. In praktijk wordt voor deze werkwijze de term Taakdelegatie gebruikt. In het nieuwe standpunt wordt de term Supervisie voorbehouden aan basis- of andere artsen. Hiermee drukt de NVAB uit dat deze groep op basis van bekwaamheid net iets meer zelfstandigheid kan worden gegeven en dat er minder of indirect toezicht plaats kan vinden. Dit wordt verder uitgewerkt in vijf bekwaamheidsniveaus; een mooie toevoeging aan dit standpunt. Een opvallend punt is dat een AIOS bedrijfsgeneeskunde maximaal bekwaamheidsniveau 4 (uitvoeren zonder supervisie) kan bereiken en de ANIOS 3 (uitvoeren onder indirecte supervisie). Extra regelruimte zit eigenlijk al in de voorwaarden uit artikel 35 en 38 van de Wet BIG besloten. Het laten uitvoeren van voorbehouden handelingen (delegeren van taken) is een dynamisch proces waarbij je aan verschillende knoppen kunt draaien. Er moet aan alle voorwaarden worden voldaan, maar de verhouding waarin de nadruk op de afzonderlijke voorwaarden zal worden gelegd kan verschillen. Op basis van evaluaties kan worden vastgesteld dat de bekwaamheid is toegenomen en mag er meer ‘ruimte’ aan de gedelegeerde worden gegeven. Dat kan meer ruimte in de taken zijn, maar ook in meer zelfstandigheid en minder toezicht. De eindverantwoordelijkheid blijft echter altijd bij de professional liggen waaraan de taken zijn voorbehouden. Dat geldt zowel voor reguliere taakdelegatie als voor supervisie. Strikt gezien heb je daar dan ook geen andere naam voor nodig.
Handen en voeten geven aan Preventie
Het nieuwe standpunt geeft invulling aan het delegeren van taken op het gebied van preventie. Preventie is al heel lang het ondergeschoven kindje van de arbodienstverlening. Door het tekort aan bedrijfsartsen kan hier moeilijk invulling aan worden gegeven. Tel daarbij op dat bedrijfsartsen van veel werkgevers weinig ruimte krijgen om preventie op te kunnen pakken.
In de aanscherping van de arbowetgeving van 2018 zijn een aantal maatregelen meegenomen om de positie van bedrijfsartsen bij preventie te verstevigen. Er zijn dus betere voorwaarden en vanuit de beroepsgroep is er de ambitie hier iets mee te doen, maar dat wil niet zeggen dat bedrijfsartsen alle taken op het gebied van preventie ook zelf uit moeten voeren. Ook bij preventie zijn er veel (routinematige) taken die uitstekend door andere professionals kunnen worden uitgevoerd.
Het nieuwe standpunt legt een eerste basis voor het delegeren van voorbehouden preventieve taken. Net als bij verzuimbegeleiding wordt er een onderscheid gemaakt tussen taken die kunnen worden gedelegeerd en taken die alleen door de bedrijfsarts mogen worden uitgevoerd. Veel van de uitvoerende (deel)taken zijn delegeerbaar. Daar zitten overigens ook veel taken bij die ik een bedrijfsarts nog nooit heb zien uitvoeren zoals vaccineren en eenvoudige deelonderzoeken bij PMO’s. Inzet van verpleegkundigen, paramedici en assistenten gebeurt nu al heel vaak. Los daarvan is het een goede zaak dat er kritisch naar eindverantwoordelijk en uitvoering wordt gekeken en dat er op dat gebied nu een eerste aanzet op papier is gezet. De recente wijzigingen in het standpunt van de NVAB laten zien dat het steeds meer een levend document wordt, dat op basis van ervaring, best practice en input wordt aangepast.
Wat zou net wat scherper kunnen?
Bij het doornemen van het nieuwe standpunt zijn mij wat dingen opgevallen die scherper kunnen en soms zelfs tot verwarring kunnen leiden. Ik pik er een aantal zaken uit.
1. Tuchtrechtelijke aansprakelijkheid
Ik start met een punt dat Rick van Buuren in zijn vlog ook al aanstipt en dat mij ronduit stoort. In de paragraaf over de verantwoordelijkheid van de bedrijfsarts ten aanzien van gedelegeerden vond ik de volgende passage: “In alle situaties is de bedrijfsarts eindverantwoordelijk en tuchtrechtelijk aansprakelijk” (p.8). Dit was ook al terug te vinden in de vorige versie van het standpunt. Ik had gehoopt dat dit meer in lijn zou worden gebracht met de genuanceerde visie op aansprakelijkheid die in het Nivel-rapport ‘Kansen van taakdelegatie en taakherschikking in de bedrijfsgezondheidszorg’ valt terug te vinden: “Voor delegatie van taken biedt de wet ruime mogelijkheden, mits aan de daarvoor geldende voorwaarden is voldaan. De delegerende bedrijfsarts blijft in elk geval verantwoordelijk voor de opdracht, het geven van voldoende aanwijzingen, de inschatting van de bekwaamheid van de gedelegeerde, het op adequate wijze voorzien in toezicht / tussenkomst en de informatievoorziening. Binnen deze grenzen krijgt de gedelegeerde echter een eigen bevoegdheid en daarmee corresponderende verantwoordelijkheid, waarop de delegerende bedrijfsarts – tuchtrechtelijk – niet meer kan worden aangesproken. Dit hangt samen met het feit dat voor een tuchtrechtelijke veroordeling de betreffende beroepsbeoefenaar persoonlijk een verwijt moet kunnen worden gemaakt”.
Ik merk in praktijk dat veel bedrijfsartsen zich zorgen maken over tuchtrechtelijke aansprakelijkheid. Ze ervaren dat hun kop op het hakblok ligt als er bij taakdelegatie dingen misgaan. Alhoewel de eindverantwoordelijkheid van de bedrijfsarts serieus moet worden genomen, beperkt deze zich tot het borgen van de voorwaarden bij taakdelegatie. Daarna is er een eigen verantwoordelijkheid voor de gedelegeerde. Ik ben nog geen tuchtrechtelijke uitspraken tegen gekomen die op het tegendeel wijzen. Duik je dieper in deze materie dan zul je alleen tuchtrechtelijke uitspraken vinden die betrekking hebben op wat in dit standpunt ‘Supervisie’ wordt genoemd en waarbij de voorwaarden van opdracht, aanwijzing, toezicht, mogelijkheid van tussenkomst of de toetsing van de bekwaamheid onvoldoende zijn geborgd.
2. Inzet van gedelegeerden bij het PMO
Bij de uitvoering van PMO’s wordt nu al veel gebruik gemaakt van een multi-disciplinair team. In het standpunt worden op pagina 12 een aantal onderdelen van het PMO genoemd. Daar wordt de volgende conclusie aan verbonden: “Voor delegatie van onderdelen van het uit te voeren onderzoek geldt dat geen van genoemde onderzoeken voorbehouden is aan de bedrijfsarts”. Even terug naar de basis, handelingen die niet voorbehouden zijn hoeven ook niet te worden gedelegeerd. Er volgt echter een beschrijving die op het tegendeel wijst:
“Voor beiden dient de bedrijfsarts dan:
een opdracht te formuleren,
na te gaan of zij voldoende bekwaam zijn, (bijvoorbeeld door te letten op de juiste uitvoering en interpretatie van de verkregen gegevens),
zo nodig aanwijzingen te geven,
mogelijkheid van tussenkomst te garanderen,
de werknemer te informeren.”
Het is logisch dat de bedrijfsarts de eindverantwoordelijkheid draagt voor het samenstellen van de PMO en de adviezen die daaruit voort komen, maar deze passage is ronduit verwarrend. Maak een keuze of dit nou wel of niet onder taakdelegatie valt. Is dat niet het geval, beschrijf dan wat de verantwoordelijkheid van de bedrijfsarts in dit traject is. En doe dat dan bij voorkeur niet in een standpunt dat over taakdelegatie gaat.
3. Inzet van gedelegeerden bij vaccinatie
Een zelfde soort verwarring treedt op bij vaccinatie. Het standpunt zegt het volgende over deze handeling: “Vaccinatie; dit is een voorbehouden handeling (art. 36 sub 5 wet BIG) die de bedrijfsarts wel mag delegeren. In de praktijk betreft het veelal hepatitis A en B, tetanus en griepvaccinatie”. Uiteraard is vaccinatie een voorbehouden handeling, maar deze is niet voorbehouden aan de bedrijfsarts. Verwijzing naar een ander BIG-geregistreerde die deze handeling mag uitvoeren zou volgens mij meer voor de hand liggen.
4. Meer duidelijkheid over rol bedrijfsarts (en andere kerndeskundigen) bij de RI&E
Preventie is van oudsher een gebied dat met andere kerndeskundigen wordt gedeeld (veiligheidskundigen, arbeidshygiënisten en Arbeids- en Organisatiekundigen). De volgende zin doet wat mij betreft geen recht aan de positie van deze andere kerndeskundigen: “Het toetsen van en adviseren over de RI&E is een niet te delegeren taak voor de bedrijfsarts zelf” (p.13). Dit wordt weer enigszins genuanceerd in een voetnoot maar dat is naar mijn mening een ongelukkige keuze. Maak direct duidelijk wat je bedoelt; de gekozen formulering kan voor verwarring zorgen.
5. Herbeoordeling in het kader van ERD-WGA
Nog een verwarrend punt op pagina 13; als voorbeeld van een delegeerbare taak wordt genoemd: “Herbeoordelingen doen in het kader van ERD-WGA”. Wat wordt hiermee bedoeld? Ziet de NVAB dit niet als een voorbehouden taak voor de bedrijfsarts? Deze valt niet onder verzuimbegeleiding en kan ook door een verzekeringsarts worden uitgevoerd. Als het wel een (gedeelde) voorbehouden taak voor de bedrijfsarts is, dan betreft het een eindoordeel over belastbaarheid en dat kan volgens mij niet worden gedelegeerd of we moeten het over supervisie hebben. Het zou fijn zijn als dit nader wordt toegelicht. De eventuele gevolgen van een dergelijke herbeoordeling zijn potentieel te groot om dit zo onduidelijk te beschrijven.
6. Second Opinion bedrijfsarts
Op pagina 13 wordt ook de second opinion aangestipt: “Het aanvragen van een second opinion is een niet te delegeren, vergelijkbaar met ‘informatie opvragen bij de behandelaar’ (zie tabel 1)”. Wat mij betreft is dit een vreemde plek voor deze taak. Omdat de second opinion plaats vindt in het kader van de verzuimbegeleiding, zou ik deze taak gewoon in tabel 1 opnemen.
7. Samenstelling van het behandelteam
In de paragraaf over privacy kwam ik het volgende tegen: “De bedrijfsarts, de onder diens verantwoordelijkheid werkende artsen niet zijnde bedrijfsartsen, de met deze artsen samenwerkende (Arbo-) verpleegkundigen, doktersassistenten en teamsecretaresses vormen een team voor zover zij voor dezelfde klant c.q. cliënten werken in hetzelfde domein (bijvoorbeeld verzuimbegeleiding of keuringen (PAGO en PMO)). Ook vervangers behoren tot dit team, mits zij terstond aan de werknemer bekend maken dat zij in die rol actief zijn” (p.14).
Ik vind het persoonlijk jammer dat hier weer naar de traditionele omschrijving van het sociaal-medisch team wordt gegrepen; hierdoor lijkt het dat alle andere gedelegeerden worden uitgesloten van het behandelteam terwijl je juist de uitwisseling van gezondheidsgegevens bij taakdelegatie goed probeert te regelen. Het zou fijn zijn als de omschrijving van het team in een volgende versie wordt uitgebreid met andere gedelegeerden of als de beschrijving wat algemener wordt gemaakt waardoor alle gedelegeerden onder het behandelteam vallen.
8. Eisen aan Supervisor
Ook op het gebied van ‘Supervisie’ zijn mij wat zaken opgevallen. Allereerst de eisen die er aan een supervisor worden gesteld: “In geval van een supervisor aios bedrijfsgeneeskunde: in bezit van didactische vaardigheden door daartoe gevolgde en daarop gerichte bij- en nascholing, in overeenstemming met de professionaliseringseisen van de wetenschappelijke vereniging, de NVAB. Dat betekent dat ten minste een tweedaagse didactische basisscholing gevolgd moet zijn” (p.18). Voor supervisie als bijzonder vorm van taakdelegatie geldt de kernvoorwaarde van aanwijzing. Gezien deze voorwaarde kun je je afvragen of de bovenstaande eis dan niet ook (of juist) voor het superviseren van een ANIOS moet gelden. De AIOS krijgt nog aanwijzing in zijn opleiding, de ANIOS is uitsluitend afhankelijk van zijn supervisor.
9. Het delegeren van taakdelegatie
Echt verwarrend wordt het als je leest wat er beschreven staat over het sub-delegeren van begeleidingstaken: “Dat wijkt dus af van de voorwaarden voor taakdelegatie in het algemeen, waarbij onder supervisie en de (eind)verantwoordelijkheid van de praktijkopleider van de aios bedrijfsgeneeskunde of de supervisor van de ANIO’s bedrijfsgeneeskundige taken worden gedelegeerd aan niet-arts (zie deel 1 en de verdere uitwerking van deze vorm van taakdelegatie in de laatste alinea van hoofdstuk 2 van dit Supervisiedeel)”. Dit is wat mij betreft vrij ongelukkig geformuleerd, waardoor niet duidelijk is wat er nou precies wordt bedoeld. Het raakt wel een teer punt in het standpunt. De praktijkbegeleider mag één keer zijn begeleidende taken (o.a. toezicht en aanwijzing) overdragen aan een supervisor. Deze mag dit niet vervolgens weer overdragen aan een ander. Waarom mag er bij taakdelegatie dan wel een extra niveau van delegatie worden toegevoegd?
Zoals Rick in zijn vlog ook al aangeeft blijft de eindverantwoordelijkheid bij een bedrijfsarts liggen. Zorg ervoor dat deze rechtstreeks bij de delegatie van voorbehouden taken betrokken blijft. Eigenlijk is het onlogisch dat taken die voorbehouden zijn gedelegeerd kunnen worden door mensen die niet zelfstandig bevoegd zijn. Rick van Buren vraagt zich in zijn blog terecht af: hoe dan? Keten-delegatie (of noem het taakdelegatie-delegatie) maakt de werkwijze en wie nou echt verantwoordelijk is niet duidelijker. Ik snap heel goed dat je een AIOS in het kader van zijn opleiding kennis wil laten maken met zelf delegeren, maar beperk dat tot dagelijks toezicht en niet het delegeren zelf. Het laten sub-delegeren van voorbehouden handelingen door een AIOS lijkt mij in dat kader al helemaal een stap te ver. Dat sluit wat mij betreft ook niet aan bij het verschil in het maximaal te behalen bekwaamheidsniveau tussen de AIOS en ANIOS dat de NVAB zelf heeft aangegeven.
10. Wel of geen nieuwe beoordeling door verantwoordelijke bedrijfsarts?
Nog een belangrijk punt vind ik de betrokkenheid van de verantwoordelijke bedrijfsarts als een werknemer daar zelf om vraagt. Het standpunt geeft het volgende aan: “Dit betekent niet dat er per se een nieuwe beoordeling door de verantwoordelijke bedrijfsarts verricht moet worden. Indien werknemer de supervisor/praktijkopleider wil spreken heeft het de voorkeur dat dit plaatsvindt in het kader van een leersituatie, waarbij o.a. het doel is de bekwaamheid van gesuperviseerde te bevorderen”. Wat mij betreft is er in dit geval een zorgvraag of een probleem van de werknemer dat moet worden geadresseerd. Dit zou voorop moeten staan in plaats van de leersituatie. Wat mij betreft zou het verstandig zijn om aan deze situatie een escalatiemodel toe te voegen. Opnieuw beoordelen door de eindverantwoordelijke bedrijfsarts is bijvoorbeeld nodig als werknemer het niet eens is met het oordeel van de A(N)IOS en een deskundigenoordeel wil gaan aanvragen. Natuurlijk moet de A(N)IOS hier iets van leren, maar de kwaliteit van de geleverde ‘zorg’ zou het uitganspunt moeten zijn.
11. Ook inzet van gedelegeerde of gesuperviseerden bij arbeidsomstandighedenspreekuur
Tot slot nog een algemene opmerking. In het kader van preventie mis ik het arbeidsomstandighedenconsult. Ik kan mij heel goed voorstellen dat gedelegeerde of A(N)IOS een rol kunnen krijgen in het verzamelen van informatie en onder strikte voorwaarden interpreteren en adviseren in het kader van dit consult.
Het standpunt Taakdelegatie als dynamisch document
Ik ben blij met de uitbreiding van het standpunt Taakdelegatie met de thema’s preventie en supervisie. Taakdelegatie begint steeds verder en breder te worden beschreven en dat helpt bij het professionaliseren van deze werkwijze. Waar taakdelegatie (en zeker supervisie) in het verleden vaak gebeurde op basis van vertrouwen, maakt het standpunt duidelijk dat er serieus naar de borging van de randvoorwaarden uit de wet BIG en het tuchtrecht moet worden gekeken.
Er is ruimte voor verbetering en aanscherping. Ik kijk persoonlijk daarom uit naar de volgende versie van dit standpunt. Wordt vervolgd?