Herziening (na bijna 15 jaar)
Eindelijk! De NVAB heeft een nieuw verenigingsstandpunt met betrekking tot taakdelegatie gepubliceerd. De verwachtingen waren hooggespannen; we hebben immers bijna 15 jaar op een herziening moeten wachten. De eerste versie was alweer uit 2004! Bovendien had NIVEL in haar rapport ‘Kansen van taakdelegatie en taakherschikking in de bedrijfsgezondheidszorg’ een oproep gedaan de bestaande richtlijnen aan te scherpen:
“Voordat tot taakherschikking wordt overgegaan verdient het aanbeveling eerst taakdelegatie als instrument verder te exploreren, de huidige richtlijnen daarvoor aan te scherpen en lering te trekken uit de variatie in de huidige praktijk van taakdelegatie. Hier ligt bij uitstek een taak voor het veld.”
Ik was dan ook opgetogen toen ik snel na het verschijnen van het NIVEL-rapport het gerucht hoorde, dat de NVAB aan een herziening van het verenigingsstandpunt werkte.
Het Arbo-landschap is sinds 2004 flink veranderd. Taakdelegatie is inmiddels geen exotisch randverschijnsel meer. Deze constructie wordt inmiddels breed toegepast en neemt de laatste jaren door verschillende oorzaken zelfs een flinke vlucht. Bij TriageExpert worden we in ieder geval overstelpt met vragen over taakdelegatie.
Eén ding is blijkbaar niet veranderd: schaarste! In het verenigingsstandpunt van 2004 stond al het volgende: “Tijdsgebrek en schaarste aan bedrijfsartsen maken dat de bedrijfsarts niet steeds alle werkzaamheden zelf kan uitvoeren.” De druk is tussen 2004 en 2018 dusdanig opgelopen dat er in 2016 door het ministerie (SZW) een kwartiermaker voor het tekort aan bedrijfsartsen werd aangesteld. Naar aanleiding van zijn aanbevelingen werd vervolgens aan NIVEL opdracht gegeven om taakdelegatie als mogelijke oplossing te onderzoeken.
Haastige spoed……
Het nieuwe verenigingsstandpunt opent met een bijzonder vage doelstelling: “Duidelijkheid bieden over de mogelijkheden van delegatie van taken door de bedrijfsarts waarbij de kwaliteit van de zorg voor en advisering aan werkenden en organisaties is gegarandeerd.” Als afgestudeerd psycholoog dacht ik dat vooral sociaal wetenschappers bedreven waren in vaagheden, maar blijkbaar is er sprake van baas boven baas!
Het subdoel is gelukkig concreter en ambitieuzer: “Duidelijkheid geven over welke taken wanneer, aan wie en onder welke voorwaarden kunnen worden gedelegeerd.”
Kijk, lekker! Alle onduidelijkheden in één keer van tafel. Daar hou ik van!
Inmiddels heb ik het stuk een aantal keren van voor naar achter gelezen en er komt vooral één woord bij mij naar boven: verwarrend! De ambities van het nieuwe standpunt worden helaas niet waar gemaakt. Er worden meer vragen opgeroepen, dan beantwoord. Inmiddels heb begrepen dat het verenigingsstandpunt geen directe reactie op het NIVEL-rapport is. Er werd al aan gewerkt voordat dit laatste stuk werd gepubliceerd. Desondanks voelt het toch als een haastklus. Er staan wat zaken in die op zijn zachtst gezegd niet helemaal doordacht zijn. En dat is een gemiste kans!
Wat staat hier nou eigenlijk?
Leg je alle stukken over taakdelegatie naast elkaar dan valt je één ding op: er zit heel veel herhaling in. Dat is op zich verklaarbaar omdat er niet zo veel ‘bronmateriaal’ is. Je ziet telkens dezelfde wetsartikelen en jurisprudentie voorbijkomen. Zo zijn de voorwaarden voor taakdelegatie inmiddels in steen gehouwen. In de interpretatie en invulling van wetsartikelen wordt bovendien veel ‘leentjebuur’ gespeeld. Bij het citeren zie je het soms mis gaan. Definities worden zonder context overgenomen. Omdat er niet langer bij de betekenis wordt stil gestaan, ontstaan er onduidelijke teksten. Bij het lezen van het nieuwe verenigingsstandpunt vraag ik mij regelmatig af wat er nou eigenlijk staat. Voor een stuk dat waarschijnlijk weer als referentiekader voor zowel de praktijk als tuchtrecht gaat worden gebruikt is dat simpelweg onvoldoende.
Als eerste voorbeeld kijken we naar de definitie van taakdelegatie; daar draait het hier immers om!
De NVAB hanteert in het nieuwe standpunt de volgende definitie: "Delegatie van taken van de bedrijfsarts in de bedrijfsgezondheidszorg is het niet structureel herverdelen van taken die in opdracht en onder supervisie worden uitgevoerd, waarbij de eindverantwoordelijk-heid blijft bij de delegerende bedrijfsarts. De herverdeling vindt plaats tussen de bedrijfsarts en een andere functionaris.”
Deze definitie is ronduit verwarrend door het gebruik van de term “niet structureel”. Delegatie gaat alleen werken als je daar júist een structurele oplossing voor zoekt. Bij het uitpluizen van de stukken viel mij op dat de NVAB zich baseert op de algemene definitie van taakdelegatie die in het NIVEL-rapport wordt gebruikt. Hierin worden de definities van taakdelegatie en taakherschikking met elkaar vergeleken; één van de belangrijkste verschillen is dat taken (en verantwoordelijkheden) bij taakdelegatie niet structureel worden overgedragen en bij taakherschikking wel. NIVEL zegt daar het volgende over: “Het essentiële verschil tussen taakdelegatie en taakherschikking is het al dan niet overdragen van de eindverantwoordelijkheid.” Haal je de definitie van taakdelegatie los van deze context, dan ontstaat er verwarring. “Structureel” verwijst dan niet meer naar een verschil, maar wordt ineens een kenmerk van taakdelegatie.
Maar is dat dan erg? Wat betreft mij wel. De NVAB is een wetenschappelijke vereniging en vanuit die achtergrond mag je heldere en sluitende definities verwachten. Waarom zou je een standpunt schrijven over taakdelegatie als het toch niet structureel plaats vindt. Incidenteel ga je het tekort aan bedrijfsartsen volgens mij niet oplossen. Daarnaast wil je niet dat de omschrijving ‘niet structureel’ aan taakdelegatie blijft hangen. De bedrijfsarts moet er immers voor zorgen dat bij taakdelegatie aan de voorwaarden wordt voldaan en dat betekent onder andere ‘structureel contact’ en sterk gestructureerd (lees geprotocolleerd) werken. De borging van de voorwaarden heeft daarom profijt van kwaliteitssystemen, zoals die binnen gecertificeerde arbodiensten worden gebruikt.
Lees de NVAB-definitie opnieuw en laat ‘niet structureel’ weg. Resultaat: geen verwarring meer, terwijl overeind blijft dat de bedrijfsarts de eindverantwoordelijkheid draagt. Bovendien is er sprake van een opdrachtsituatie, die op elk moment kan (en soms moet) worden beëindigd. De eindverantwoordelijkheid wordt nooit definitief overgedragen.
Wat zijn functiegerichte protocollen?
In het nieuwe standpunt duikt opnieuw de term functiegerichte protocollen op: “Er dienen protocollen en instructies te zijn en daarop gebaseerde werkafspraken. In de functiegerichte protocollen moet duidelijk staan welke taken de gedelegeerde wel en niet kan uitvoeren, waarbij er altijd een mogelijkheid moet zijn om de bedrijfsarts te consulteren”. Omdat ik hier vanuit arbodiensten vaak vragen over krijg ben ik eens gaan uitzoeken waar dit vandaan komt. Een Google-search levert wel de combinatie van functiegericht en protocollen op (vooral bij zorgindicaties), maar geen functiegerichte protocollen. Het lijkt erop dat deze term alleen door de NVAB wordt gebruikt. Maar wat zegt het eigenlijk? De NVAB geeft zelf aan dat protocollen en werkafspraken belangrijk zijn. Delegatie is echter ook maatwerk en hangt samen met de bekwaamheid (capaciteiten) van de gedelegeerde. Er is dus niet per se een direct verband tussen functie en protocol. Om verdere verwarring te voorkomen kan functiegericht gewoon weg worden gelaten.
Supervisie, de achterdeur voor de arboarts?
Nog meer verwarring ontstaat er door het toevoegen van ‘supervisie’ als afzonderlijk hoofdstuk aan het standpunt. In tegenstelling tot taakdelegatie (in de Wet BIG) heb ik voor supervisie geen wettelijke basis kunnen vinden. Een zoekactie op de site van de NVAB levert ook slechts 1 resultaat op:
“De Arbeidsomstandighedenwet bepaalt dat de werkgever zich voor bepaalde activiteiten moet laten bijstaan door een arbodienst of één of meer bedrijfsartsen. Verzuimbeoordeling en verzuimbegeleiding is zo’n wettelijke taak. Een basisarts mag deze taken niet zelfstandig uitvoeren, maar slechts onder (aantoonbare) supervisie van een bedrijfsarts.”
Daarnaast heb ik een aantal leidraden, visie- en kennisdocumenten, richtlijnen en standpunten doorgespit, maar dat levert ook bijna niks op. Het lijkt er dan ook sterk op dat supervisie in bedrijfsgezondheidszorg van weinig belang is.
Desondanks treffen we in het NVAB-standpunt een omschrijving van supervisie die vrij breed (en vaag) is:
“Wanneer basisartsen of andere artsen, niet zijnde bedrijfsartsen taken verrichten op het gebied van bedrijfsgezondheidszorg doen zij dat onder supervisie van een bedrijfsarts. Zij werken op eigen titel en hebben een eigen verantwoordelijkheid voor de door hen geleverde zorg. De superviserende bedrijfsarts is desondanks eindverantwoordelijk. Aan supervisie zijn bepaalde voorwaarden verbonden zoals regelmatig overleg en daadwerkelijk de mogelijkheid van ad hoc overleg indien de gesuperviseerde arts dat nodig acht. In dit document wordt supervisie niet verder besproken. Supervisie vindt zowel plaats wanneer een arts in opleiding is als wanneer hij (nog) niet in opleiding is.”
Over de ‘bepaalde voorwaarden’ heb ik helaas verder niets kunnen vinden. Uiteraard hoor ik graag van de NVAB waar ik had moeten zoeken. Vooralsnog ga ik ervan uit dat de NVAB met deze omschrijving de achterdeur open zet voor de door hen zo verafschuwde arboarts. In de Visie, missie & strategie van de NVAB (2016) tref ik nog de volgende oorlogsverklaring: “We nemen stelling in tegen constructies waarbij artsen onder de titel arboarts en anderen onder een verlengde-armconstructie zorgtaken verrichten die bij de bedrijfsarts behoren.” Twee jaar later is de NVAB een stuk inschikkelijker en kan een basis- of andere arts zonder duidelijke wettelijke grondslag of een omschrijving van de randvoorwaarden onder eigen titel en verantwoordelijkheid worden ingezet.
Waarom laat de NVAB de niet-bedrijfsartsen niet gewoon onder taakdelegatie vallen? Zo stond het immers ook in standpunt van 2004. Deze extra smaak is niet nodig en valt met de huidige omschrijving (of eigenlijk het ontbreken daarvan) ook niet uit te leggen. Dit zorgt ervoor dat ook deze groep onder een duidelijke set van voorwaarden valt. Er is toch al sprake van eindverantwoordelijkheid van de bedrijfsarts en taakdelegatie geeft alle ruimte die nodig is om de verantwoordelijkheid op basis van bekwaamheid uit te breiden.
De verloren noodkreet
NIVEL heeft voor haar onderzoek naar ‘Kansen van taakdelegatie en taakherschikking in de bedrijfsgezondheidszorg’ dankbaar gebruik gemaakt van het ledenbestand van de NVAB. Uit de focusgroepen, die voor een deel van het onderzoek werden gebruikt, kwam een regelrechte noodkreet naar voren: “Onder nagenoeg alle geconsulteerde bedrijfsartsen en stakeholders bestaat zorg over de verschillende functiebenamingen van de functionarissen aan wie de bedrijfsarts in de praktijk taken delegeert. Deels is dit het gevolg van het feit dat de betreffende functies zich specifiek richten op een deel van de bedrijfsgezondheidszorg, zoals verzuimbegeleiding, werkhervatting (re-integratie), preventie en arbeidsomstandigheden. En ook betreft het functies die taken binnen het brede psychosociale, gedragswetenschappelijke en maatschappelijk domein uitvoeren. Dat neemt echter niet weg dat bij taakdelegatie duidelijk moet zijn wat een functionaris weet, kan en doet. Er is steeds een minimale set competentie-eisen nodig waarop taakdelegatie in de praktijk efficiënt en verantwoord ingericht kan worden.”
Er bestaat vanuit de deelnemende bedrijfsartsen dan ook de behoefte aan uniformering:
“Voor samenwerking is van belang dat competenties en kwalificaties van de diverse functies binnen de bedrijfsgezondheidszorg daar waar mogelijk worden geüniformeerd. Zo wordt voorkomen dat verschillende aanduidingen voor dezelfde functies tot onduidelijkheden leiden. Voor veel functies bestaan reeds helder omschreven deskundigheidsgebieden, opleidingstrajecten, exameneisen en registraties; voor andere functies is dit minder het geval. Hier kan een taak voor de wetgever zijn weggelegd, maar vooral ook voor het veld (i.c. de beroepsverenigingen) dat hier verregaand ordenend in kan optreden.”
Om te benadrukken dat het de bedrijfsartsen ernst is nog een derde citaat:
“Wat betreft de toekomst ziet de bedrijfsarts enkele verbeterpunten waardoor het werken met taakdelegatie mogelijk aantrekkelijk wordt. Zo zouden de betrokken beroepsverenigingen de richtlijnen kunnen aanscherpen/afstemmen op elkaar zodat ze elkaar aanvullen. Tevens is er behoefte aan een goede definitie van wat voor opleiding men heeft en wat een bepaalde functie inhoudt. Dit is in het huidige systeem nog lang niet altijd even duidelijk. Zo is een casemanager de ene keer iemand die alleen de WVP-stappen bewaakt en coördineert, maar soms iemand die zich met inhoudelijke verzuimbegeleiding bezighoudt.”
Als we het subdoel van het nieuwe standpunt er nog een keer bij pakken dan lijkt het of dit signaal luid en duidelijk is doorgekomen: “Duidelijkheid geven over welke taken wanneer, aan wie en onder welke voorwaarden kunnen worden gedelegeerd”. In het nieuwe standpunt valt echter weinig van dit doel terug te vinden. Laten we met goed nieuws beginnen: er is een schema opgenomen waarin wordt aangegeven welke taken wel of niet geschikt zijn voor delegatie. Het slechte nieuws is dat er helaas geen antwoord komt op de vraag wanneer en aan wie deze taken kunnen worden gedelegeerd. De voorwaarden gaan ook niet verder dan die in de Wet BIG. De bedrijfsartsen vragen om een duidelijker kader omdat ze door de bomen het bos niet meer zien. Het NVAB-bestuur zegt vervolgens: we laten het helemaal over aan jullie inschatting van de bekwaamheid van de gedelegeerde. Bekwaamheid is daarbij wel even een ‘dingetje’. Er wordt in alle stukken veel belang gehecht aan deze term, maar niemand neemt de moeite uit te leggen wat bekwaamheid dan is en hoe je kunt toetsen of deze voldoende is. Wat moet je daar als bedrijfsarts dan mee? Ik vraag mij af of de NVAB-leden die aan focusgroepen van het NIVEL-onderzoek hebben deelgenomen wel aanwezig waren bij de stemming over het standpunt.
Maar waarom dan?
Zoals eerdergenoemd bevat het nieuwe standpunt een schema met taken die de bedrijfsarts wel of niet kan delegeren. Dit lijstje dook in een afwijkende versie al op in de Leidraad Casemanagement bij ziekteverzuimbegeleiding (NVAB, 2013). Ook dit lijstje roept bij mij verwarring op. Taken en sub-taken staan vrolijk door elkaar heen zonder dat er duidelijk wordt gemaakt waarom dat zo is. Het opstellen van de Probleemanalyse is voorbehouden aan de bedrijfsarts, maar een aantal taken die moeten worden uitgevoerd om tot die Probleemanalyse te komen (zoals de medische en arbeidsanamnese afnemen) weer niet. Onderscheid tussen taak en sub-taak wordt weer niet gemaakt bij het opvragen van medische informatie. Deze totale taak is voorbehouden aan de bedrijfsarts, terwijl dit in praktijk vaak door andere professionals wordt ondersteund.
Opvallend is de splitsing van het opstellen van de Probleemanalyse en het eerste spreekuur uiterlijk zes weken na aanvang van het verzuim. Je kunt je voorstellen dat het eerste spreekuur juist in verband met de Probleemanalyse is voorbehouden aan de bedrijfsarts. Het noemen van de zes weken (uiterste termijn voor het opstellen van de Probleemanalyse) lijkt hier ook op te wijzen, maar de NVAB zegt niet concreet dat de bedrijfsarts juist om die reden uiterlijk na 6 weken een consult moet houden.
Daarnaast lijkt het NVAB-bestuur van mening te zijn dat bij dit eerste consult altijd persoonlijk contact met de bedrijfsarts dient plaats te vinden. Dit laatste snap ik niet. Waarom laat de NVAB het bepalen of persoonlijk contact nodig, wenselijk, zinvol of mogelijk is niet gewoon aan de professionaliteit van de bedrijfsarts over? Een eerste gesprek (los van de Probleemanalyse) kan ook door een andere professional worden uitgevoerd. Op basis van gestructureerd verzamelde informatie kan de bedrijfsarts bepalen of het nodig is de betreffende persoon zelf te zien. In praktijk blijkt dit goed te werken. Er zijn bedrijfsartsen die op basis van een dergelijke gestructureerde uitvraag in staat zijn te bepalen of er genoeg informatie is om een Probleemanalyse op te stellen, of dat een werknemer eerst voor een telefonisch of fysiek consult dient te worden uitgenodigd.
Vergelijk de strikte 'voorbehouden taken' van de NVAB met de visie van NIVEL. Zij zien namelijk bredere mogelijkheden voor delegatie: “Voor de vraag of taakdelegatie mogelijk is, maakt het geen verschil of de betreffende taak van de bedrijfsarts al dan niet wettelijk is voorbehouden aan de bedrijfsarts (zoals het verrichten van aanstellingskeuringen). Alle taken die binnen het deskundigheidsgebied van de bedrijfsarts liggen zijn in beginsel vatbaar voor delegatie, waarbij uiteraard aan de daarvoor geldende voorwaarden moet zijn voldaan. Uit die voorwaarden kunnen beperkingen voor de delegatie voortvloeien.”
Omdat de NVAB haar overwegingen niet uitlegt, vallen deze helaas niet te volgen of in te voelen. Het schema van de NVAB en de visie van NIVEL liggen ver uit elkaar, maar wie heeft er nou gelijk?
Het juridische mijnenveld
Bij de contacten die wij vanuit TriageExpert met bedrijfsartsen over taakdelegatie hebben, blijkt keer op keer dat zij tuchtrechtelijke aansprakelijkheid een ‘spannend’ aspect vinden. Zij hebben het gevoel dat hun kop op het hakblok ligt als de gedelegeerde fouten maakt of buiten zijn bevoegdheid treedt. Zorgen over de aansprakelijkheid maken de bedrijfsarts voorzichtig bij het aangaan van samenwerkingsverbanden onder taakdelegatie. Omdat er, voor zover ik kan overzien, nog geen jurisprudentie binnen de bedrijfsgezondheidszorg bekend is, waarbij een delegerende bedrijfsarts tuchtrechtelijk is aangesproken op de uitvoering van gedelegeerde taken, is het van belang hier in het standpunt aandacht aan te besteden. In het NIVEL-rapport is informatie te vinden hoe eindverantwoordelijkheid en tuchtrechtelijke aansprakelijkheid zich tot elkaar verhouden. Hierbij komt een mooi, genuanceerd beeld naar voren dat veel bedrijfsartsen gerust zou kunnen stellen. In de bijlage is die informatie op een rij gezet. Vooral de volgende passage, afkomstig van pagina 63 in het NIVEL-rapport, geeft een mooie samenvatting: “Voor delegatie van taken biedt de wet ruime mogelijkheden, mits aan de daarvoor geldende voorwaarden is voldaan. De delegerende bedrijfsarts blijft in elk geval verantwoordelijk voor de opdracht, het geven van voldoende aanwijzingen, de inschatting van de bekwaamheid van de gedelegeerde, het op adequate wijze voorzien in toezicht / tussenkomst en de informatievoorziening. Binnen deze grenzen krijgt de gedelegeerde echter een eigen bevoegdheid en daarmee corresponderende verantwoordelijkheid, waarop de delegerende bedrijfsarts – tuchtrechtelijk – niet meer kan worden aangesproken. Dit hangt samen met het feit dat voor een tuchtrechtelijke veroordeling de betreffende beroepsbeoefenaar persoonlijk een verwijt moet kunnen worden gemaakt”.
De nuancering die NIVEL aanbrengt ontbreekt in het NVAB-standpunt en ook dat is weer een gemiste kans. Een bedrijfsarts die denkt dat hij tuchtrechtelijk aansprakelijkheid is voor de totale uitvoering, inclusief het deel van de gedelegeerde taken, zal taakdelegatie nooit als veilige constructie ervaren.
Roomser dan de Paus
Na het uitspitten van het nieuwe NVAB-standpunt over taakdelegatie voel ik de neiging mij roomser dan de Paus op te gaan stellen: een strakkere interpretatie van taakdelegatie om de kwetsbare positie van de bedrijfsarts te beschermen. En dat is eigenlijk heel vreemd voor een niet-bedrijfsarts! Ik vind het vooral heel jammer dat het subdoel van het standpunt niet is bereikt. De NVAB heeft niet duidelijk kunnen maken welke taken wanneer, aan wie en onder welke voorwaarden kunnen worden gedelegeerd. Er worden wel wat deelaspecten aangestipt, maar de samenhang van het subdoel is ver te zoeken.
Taakdelegatie verdient een duidelijker kader en ik blijf daar samen met mijn collega’s van TriageExpert aan werken. Het is te hopen dat we niet opnieuw 14 jaar op een herziening moeten wachten. Ik roep de NVAB op om een aantal zaken verder uit te werken en vooral ook duidelijker in te kaderen. Ook binnen strakkere kaders is er ruimte voor maatwerk en blijft de diversiteit die naar voren komt in de praktijkbeschrijvingen in het NIVEL-rapport overeind. Het nieuwe standpunt voelt als een stap achteruit en biedt daarmee meer ruimte voor misbruik. Het laatste waar de branche op zit te wachten zijn nieuwe afleveringen van de ‘Verzuimpolitie’ (Zembla).